Die Krankenkasse übernimmt bei Hartz IV Empfängern nur die Regelversorgung des Zahnersatzes. Das heißt: Es werden zwar einfache Behandlungen, Füllungen oder Maßnahmen zum Erhalt des Zahnes übernommen, die Kosten für einen Zahnersatz außerhalb der Regelversorgung (§ 56 SGB V) trägt jedoch der Patient selbst.
Kosten für Zahnersatz werden begrenzt übernommen
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Zahnersatz und Implantate nur dann, wenn ein Härtefall vorliegt (§ 55 SGB V).
Härtefallregelung – Übernahme nur auf Antrag
Die Härtefallregelung greift nur, wenn dem Leistungsempfänger durch den Zahnersatz eine unzumutbare finanzielle Belastung zu Teil werden würde. Die Einkommensgrenzen liegen nach § 55 Abs. 2 SGB V – Stand 2019 – sind:
- für alleinstehende Versicherte bei 1.246 €
- für einen Zwei-Personen-Haushalt bei 1.713,25 €.
- für jede weitere Person im Haushalt bei 311,50 €.
Daher werden Härtefallanträge von Hartz IV Empfängern meist bewilligt und die Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung von der Krankenkasse mit dem doppelten Festzuschuss vollständig übernommen. Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen – beispielsweise für höherwertige Implantate wie Gold oder Keramik – werden jedoch nicht von der Krankenkasse übernommen, diese Kosten muss der Patient weiterhin selbst tragen.
Doppelter Festzuschuss
Beim Festzuschuss handelt es sich um den Teil der Kosten der Regelversorgung, die die gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Dies sind bei Personen, die keine Leistungen beziehen i. d. R. 50 % der Kosten. Hartz IV Bezieher können aufgrund des Härtefalls mit dem doppelten Festzuschuss bis zu 100 % der Kosten für die Regelversorgung des Zahnersatzes erstattet bekommen.
Beantragung der Kostenübernahme
Um eine vollständige Kostenübernahme seitens der gesetzlichen Krankenkasse zu sichern, müssen Leistungsempfangende zunächst bei ihrer Krankenversicherung einen Härtefallantrag stellen.
Den Antrag erhalten sie bei ihrem Zahnarzt oder bei der Krankenkasse. In dem Antrag müssen die Leistungsbezieher dann unter anderem Angaben zu ihrem Einkommen und den Personen im Haushalt machen. Abschließend reicht der Zahnarzt ihn dann bei der Krankenkasse ein. Nach einer Prüfung des Antrags durch die Krankenversicherung (kann mehrere Wochen dauern) entscheidet sich, ob die Bedingungen für einen Härtefall gegeben sind. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, besteht die Möglichkeit, Widerspruch zu erheben.
Diese Leistungen werden übernommen
Im Sinne der Härtefallregelung werden diese Zahnersatzleistungen vollständig von der gesetzlichen Krankenkasse mit dem doppelten Festzuschuss übernommen
- Zahnkronen (Vollguss)
- Zahnbrücken,
- Teilprothesen und
- Vollprothesen
Maßnahmen im Sinne einer Luxusversorgung- wie Hochglanzkeramik oder Goldimplantate- gehören nicht zur Zahnersatzregelversorgung und werden nicht übernommen.
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