Die Krankenkasse übernimmt bei Bürgergeld Bedürftigen im Normalfall nur die Regelversorgung des Zahnersatzes. Das heißt: Es werden zwar einfache Behandlungen, Füllungen oder Maßnahmen zum Erhalt des Zahnes übernommen, die Kosten für einen Zahnersatz über die Regelversorgung hinaus (§ 56 SGB V), trägt jedoch der Patient selbst.
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Kosten für Zahnersatz werden begrenzt übernommen
Bürgergeld Bedürftigen ist es finanziell nicht möglich, Geld für einen notwendigen Zahnersatz aus dem ohnehin schon knapp bemessenen Regelsatz zu bezahlen – angesichts der Summen, die hier auflaufen, ist ein Ansparen für die Zuzahlung auch nicht möglich.
Nach aktueller Gesetzeslage zahlen die Krankenkassen einen gesetzlichen Festzuschuss von 60 Prozent für den Zahnersatz, bei regelmäßiger Pflege und Untersuchung der Zähne (lückenloses Bonusheft) können es bis zu 75 Prozent sein. Es verbleibt also in jedem Fall ein Eigenanteil zwischen 25 und 40 Prozent.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die vollen Kosten für Zahnersatz und Implantate nur dann, wenn ein Härtefall vorliegt (§ 55 SGB V) und ein entsprechender Antrag gestellt wird.
Die Härtefallregelung bei der gesetzlichen Krankenkasse greift dabei nicht nur für Bürgergeld Bedürftige sondern auch andere Bezieher von Sozialleistungen und Geringverdiener, die eine Zuzahlung beim Zahnarzt oder Implantologen nicht aufbringen können.
Wichtig: Die Jobcenter oder Träger der Sozialhilfe sind bei den Kosten für Zahnersatz nicht zuständig, weshalb hier ein Antrag auf Übernahme der Kosten für den Zahnersatz grundsätzlich zwecklos ist. Hier muss stattdessen der Antrag auf Härtefall bei der Krankenkasse gestellt werden.
Wer kann Antrag auf Härtefallregelung stellen?
Den Antrag auf Härtefallregelung können Patienten stellen, für die die Kosten für den Zahnersatz eine unzumutbare finanzielle Belastung bedeuten würden und die einer der drei Voraussetzungen nach § 55 Abs. 2 SGB V (Stand 2023) erfüllen:
- Bruttoeinkommen monatlich unterhalb
- 1 Personen Haushalt: 1.358 Euro (40 Prozent der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV)
- 2 Personen Haushalt: 1.867,25 Euro
- für jeden weiteren Angehörigen im Haushalt: 339,50 Euro
2. Bezieher von:
- Bürgergeld oder Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)
- BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe
- Bezieher der Kriegsopferfürsorge oder Grundsicherung
3. Heimnbewohner, deren Unterbringung im Heim von der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen wird.
Hinweis: Eine Befreiung von Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel berechtigt nicht automatisch zur Härtefallanwendung – der Antrag hierfür muss immer gesondert gestellt werden.
Daher werden Härtefallanträge von Bürgergeld Empfängern im Regelfall bewilligt und die Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung von der Krankenkasse zu 100 Prozent übernommen. Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen – beispielsweise für höherwertige Implantate wie Gold oder Keramik – werden jedoch nicht von der Krankenkasse übernommen, diese Kosten muss der Patient weiterhin selbst tragen.
100 Prozent Festzuschuss
Beim Festzuschuss handelt es sich um den Teil der Kosten der Regelversorgung, die die gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Dies sind nach den gesetzlichen Vorgaben 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung – (in o.g. Ausnahmefällen bis zu 75 Prozent). Bürgergeld Bedürftige und andere einkommensschwache Bürger können aufgrund des Härtefalls also mit einem Festzuschuss bis zu 100 % der Kosten für die Regelversorgung des Zahnersatzes erstattet bekommen – mit einem bewilligten Härtefallantrag wird die Krankenkasse noch bis zu 40 Prozent zur Regelversorgung aufstocken.
Beantragung der vollen Kostenübernahme
Um eine vollständige Kostenübernahme seitens der gesetzlichen Krankenkasse zu sichern, müssen Leistungsempfänger und Geringverdiener zunächst bei ihrer Krankenversicherung einen Härtefallantrag stellen, den sie zusammen mit mit Heil- und Kostenplan einreichen.
Den Antrag erhalten sie bei der Krankenkasse. In dem Antrag müssen Hilfebedürftige Angaben zum Leistungsbezug, ihrem Einkommen und den Personen im Haushalt machen. Nach einer Prüfung des Antrags durch die Krankenversicherung (kann mehrere Wochen dauern) entscheidet sich, ob die Bedingungen für einen Härtefall gegeben sind. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, besteht die Möglichkeit, Widerspruch zu erheben.
Sind die o. g. Bedingungen für einen Härtefallantrag erfüllt, kommt es zudem noch auf die Einschätzung des Zahnarztes ein, die sich aus dem Heil- und Kostenplan ergibt – was aber im Normalfall kein Problem darstellen sollte.
Wichtig: Die Behandlung darf erst erfolgen, wenn der Härtefallantrag genehmigt wurde, ansonsten bleibt man auf der Eigenbeteiligung zum Zahnersatz sitzen.
Diese Leistungen werden übernommen
Im Sinne der Härtefallregelung werden die Kosten für günstigen Zahnersatz vollständig von der gesetzlichen Krankenkasse mit einem 100 prozentigen Festzuschuss übernommen – hierzu zählen bspw.
- Kronen (Vollguss)
- Brücken,
- Teil- und Vollprothesen
Maßnahmen im Sinne einer Luxusversorgung – wie Hochglanzkeramik oder Goldimplantate – gehören nicht zur Zahnersatzregelversorgung und werden nicht übernommen. Gleiches gilt auch für rein kosmetische Eingriffe wie Veneers oder Inlays, die keinen zahnerhaltenden Charakter haben sondern lediglich der Ästhetik dienen.
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